Триада нарушений при аутизме: нарушения социального взаимодействия, коммуникации и воображения. В 1979 году Лорна Винг совместно со своей коллегой Джудит Гулд опубликовали результаты исследования 173 детей с аутизмом из Кэмбервелла (его часто называют «Кэмбервельское исследование») в котором впервые были произведены попытки систематизировать основные симптомы аутизма. Авторы выделили триаду нарушений при аутизме, которую впоследствии назвали «триадой Винг-Гулд». И хотя нет официальных подтверждений, что составители DSM ориентировались на эту триаду, описывая признаки аутизма, тем не менее связь прослеживается.

Нарушения социального взаимодействия

Хотя нарушение социального взаимодействия при аутизме не носит глобального характера, своеобразные черты в плане общения с другими резко отличают этих людей от окружающих. У большинства аутичных детей отсутствует механизм совместного (разделенного) внимания — они не привлекают внимание другого человека к заинтересовавшему их объекту и сами не отслеживают направление его внимания. Это не значит, что у них отсутствует направленный взгляд; они используют его в других целях, как, например, просьбу достать недосягаемые для них предметы или как способ выделения различных элементов из одной группы. Если они хотят, чтобы им дали предмет, они подводят человека к этому предмету. Такое поведение является рефлекторным и не несет за собой никакого желания разделить внутренний опыт с другим человеком. В отличие от них, типично развивающиеся младенцы, начиная с 9–12 месяцев, могут управлять вниманием взрослого человека и ориентироваться на направление его взгляда, чтобы понять, на какой объект он смотрит. Они различными способами привлекают внимание взрослого человека к определенному объекту, чтобы разделить внутренние ментальные состояния, будь то радость, страх и т. п.

Из психологии развития мы знаем, что даже новорожденные младенцы при типичном развитии могут имитировать лицевую экспрессию [6; 4], что говорит о предпочтении человеческого лица, голоса и социально-биологического содержания движения физическому у младенцев. В свою очередь, аутичные дети испытывают затруднения в социальной имитации, т. е. имитации мимики и движений тела человека. В экспериментальном исследовании Джеральдин Доусон изучалось развитие отдельных функций социального понимания, таких как имитация, эмпатия, ориентация на другого человека и совместное внимание [3]. В блок задач на имитацию входило 15 заданий: 10 на непосредственную имитацию и 5 — на отсроченную. Эти задачи включали имитацию мимики и движений тела (открывание рта, поднятие руки и др.), новые действия с объектом (дотронуться рукой до панели и т. д.) и привычные действия (собирание пирамидки и т. д.). Тест на эмпатию включал в себя экспериментальную ситуацию, в которой взрослый, стукнув молотком себе по пальцу, когда забивал гвозди, показывал, что испытывает сильную боль и страдание с помощью мимики и голоса. Вопрос состоял в том, действительно ли дети могут продемонстрировать участие, ранжируемое от отсутствия интереса до активного утешения (4-балльная шкала). Тест на ориентацию на другого человека содержал два социальных (хлопки, голос) и два несоциальных (музыка, звук погремушки) слуховых сигнала продолжительностью шесть секунд. Совместное внимание оценивалось по процедуре, адаптированной Баттервортом: взрослый смотрел на объект, расположенный на дальнем расстоянии и от взрослого, и от ребенка. По взгляду ребенка оценивалось, понимает ли он намерения взрослого и смотрит ли он на тот же самый объект.

Результаты показали, что большинство детей с аутизмом выполняли тесты на понимание социального мира познание хуже типично развивающихся детей и детей с синдромом Дауна. Кроме того, у детей с РАС была найдена корреляция между выполнением ими теста на имитацию и теста на эмпатию: дети, которые хорошо имитировали действия взрослого, также демонстрировали участие и утешение взрослого и смотрели на экспериментатора в течение всей тестовой серии.

Другие данные, полученные в этом исследовании, касались тестов на ориентацию другого человека. Результаты показали, что дети с аутизмом хуже ориентировались на слуховые сигналы, чем дети из других групп. Дети с синдромом Дауна и дети с типичным развитием допустили мало ошибок в ориентации на социальные и несоциальные стимулы (0,4 ошибок), в то время как дети с аутизмом допустили мало ошибок в ориентации на несоциальные стимулы (0,55), но продемонстрировали достоверно больше ошибок в ориентации на социальные стимулы (в среднем 1,8). Это свидетельствует о дефиците реагирования на людей у детей с аутизмом.

В качестве одного из главных нарушений социального взаимодействия при аутизме многие авторы выделяют трудности опознавания эмоционального состояния. Отсутствие реакций на эмоции других людей вследствие их непонимания также является одним из диагностических критериев детского аутизма и синдрома Аспергера по МКБ–10 [2]. В норме способность к пониманию эмоций проявляется еще на первом году жизни, что позволяет младенцам не только различать эмоции матери, но и ориентироваться на ее эмоцию в ситуации неопределенности (новое место, незнакомые люди и т. п.). П. Хобсон [5] в своем исследовании предлагал детям дошкольного возраста разложить фотографии людей, испытывающих различные эмоции, на группы. Дети с расстройствами аутистического спектра раскладывали фотографии, ориентируясь только на пол людей, изображенных на них, в то время как дети с типичным развитием ориентировались на положительный и отрицательный эмоциональный спектр. Такое «безразличие» к эмоциям других автор интерпретирует как неспособность людей с аутизмом воспринимать эмоциональную экспрессию других лиц и отвечать на нее.

Нарушения социальной коммуникации

Нарушения коммуникации, как и нарушения социального взаимодействия, могут сильно варьировать у различных людей с РАС, в зависимости от возраста и интеллектуальных способностей. У детей с аутизмом могут полностью отсутствовать речь и жесты, или могут быть только эхолалии (непосредственное или отсроченное повторение слов и звуков), или же, напротив, «взрослая» беглая речь, но используемая неподобающим образом (бесконечные монологи на интересующую тему, отсутствие реакции на реплики окружающих). Некоторые исследователи отмечают, что, несмотря на грамматически и фонетически сохранную речь, большинство людей с расстройствами аутистического спектра испытывают трудности в прагматике — т. е. в правильном применении слов исходя из контекста [7]. Ребенок может понимать все, что ему говорят, буквально, что может привести к недоразумению.

На сегодняшний момент эти варианты нарушения коммуникации широко изучаются в экспериментальных исследованиях. Описано несколько нарушений речи, характерных именно для аутизма [1]: отсутствие речи или ее задержка без компенсации с помощью использования жестов; отсутствие реакции на речь других людей (в частности, на собственное имя) при сохранном слухе; стереотипное использование речи (повторение телевизионной рекламы); замена местоимений («ты» вместо «я»); использование обычных слов в необычном значении; нарушения способности вступать в диалог и поддерживать его; нарушения просодики (ритма, интонации, ударений) и т. д. Подобные нарушения отмечаются и в плане невербальной коммуникации: отсутствие или необычное использование жестов и мимики.

Нарушение воображения

Нарушения способности к воображению у детей с аутизмом обнаруживаются уже в раннем детстве и проявляются в отсутствии символической игры (или игры «понарошку», как ее еще называют). Как мы знаем, в возрасте около 2 лет ребенок уже может представлять себе неявные или несущественные свойства объектов, что проявляется в замене одного предмета в игре другим. Ребенок может скакать на палочке, представляя, что это лошадь, или «варить» воображаемый суп в детской кастрюльке. В свою очередь, игры детей с РАС в большинстве своем стереотипны и подчинены поиску аутостимуляции — слуховой, тактильной, зрительной: верчение перед глазами колесиками машинки, потряхивание различными предметами для извлечения звуков, выстраивание предметов всегда в четко определенном порядке и т. п.

С возрастом стереотипная предметная игра может привести ребенка с аутизмом к формированию стереотипных интересов, например, увлечение схемой метрополитена, номерами квартир знакомых, флагами стран, произведениями умерших композиторов и т. п.

Л. Винг подчеркивает, что триаде нарушений всегда сопутствуют повторяющиеся стереотипные действия. Они могут принимать простые и сложные формы. Дети с высоким уровнем возможностей обычно проявляют более сложные рутинные действия [8], включая настойчивое требование следовать определенными маршрутами, соблюдение определенных ритуалов повседневных действий; постоянное задавание одних и тех же вопросов и настойчивое требование получения стандартных ответов.

См. также: Расстройства аутистического спектра, Детский аутизм, Атипичный аутизм, Детское дезинтегративное расстройство, Синдром Аспергера, Синдром Ретта

Текст: Евгения Лебедева, кандидат психологических наук, старший научный сотрудник ФГБУН Института психологии РАН

(1) Аппе Ф. Введение в психологическую теорию аутизма. – М. : Теревинф, 2006. (2) Чуркин А.А., Мартюшов А.Н.Краткое руководство по использованию МКБ_10 в психиатрии и наркологии. М.: Изд-во «Триада-Х», 2000. (3) Dawson G. et al. Children with autism fail to orient to naturally occurring social stimuli //Journal of autism and developmental disorders. – 1998. – Т. 28. – №. 6. – С. 479-485. (4) Gopnik A., Meltzoff A. N., Kuhl P. K. The scientist in the crib: What early learning tells us about the mind. – William Morrow Paperbacks, 2000. (5) Hobson R. P. The emotional origins of social understanding //Philosophical psychology. – 1993. – Т. 6. – №. 3. – С. 227-249. (6) Meltzoff A. N., Moore M. K. Newborn infants imitate adult facial gestures //Child development. – 1983. – С. 702-709. (7) Rollins P. R. Early pragmatic accomplishments and vocabulary development in preschool children with autism //American Journal of Speech-Language Pathology. – 1999. – Т. 8. – №. 2. – С. 181-190. (8) Wing L. Manifestations of social problems in high-functioning autistic people //High-functioning individuals with autism. – Springer, Boston, MA, 1992. – С. 129-142.